04/12/2005 | Петр Тарасевич

Приближается 100 дней работы нашего правительства. Видны огромные подвижки, работа кипит. Всюду, кроме нескольких министерств. В их числе и Минздрав.

Похоже, здравоохранение-таки переведено на "ручное управление". Все изменения предствавляют собой адиминистративную реакцию на возникающие проблемы. Ни программы реформ, ни хотя бы идеи нет.

Последние примеры - административное усиление административного ограничения наценки на лекарства и административная же отсылка выпускников медвузов в село. Давайте, не будем спорить, правильные эти решения или нет. Просто подумаем, являются ли они проявлением какой-либо прораммы действий? Хотелось бы надеяться, что нет. Просто возникла нужда - и министр рубанул с плеча, не особенно задумываясь о долгосрочных последствиях и необходимости реформ. Если же эти решения являются все-таки проявлением некоей программы, то становится страшно - мы что же, строим планово-административный социализм в отдельно взятом министерстве?

Никаких попыток подумать о том, как ввести рыночные механизмы в здравоохранении нет. Я не пишу о том, как содрать больше денег с больных - именно так воспринимались разговоры о рынке в медицине при Кучме. Я пишу об отходе от планово-административного управления здравоохранением.

Полностью дотируемая медицина приводит к очевидным недостаткам. Даже в годы самой "богатой" медицины - семидесятые - качество оставляло желать лучшего, очереди в поликлиниках оставались многочасовыми, лекарств не было, а врачи едва ли относились к состоятельной и уважаемой категории служащих. При этом здравоохранение управлялось административными методами, потому что в этой ситуации по-другому просто нельзя.

Проивоположная ситуация - пациент платит за все сам - негуманна и опасна.

Однако и промежуточные варианты - "страховка", оплачиваемая пациентами или предприятиями - не решает проблем. Если наши социальные отчисления просто перевести в страховой фонд - ни общее количество денег, ни способ их использования ведь не изменятся. Грубо говоря, от протого переименования фонда, куда идут наши "медицинские налоги", чуда ждать не приходится. Если же пациенты/предприятия должны платить в страховой фонд дополнительно к существующим налогам - денег, конечно, станет больше, но сможем ли мы выдержать еще один грабеж государством? Но главное - от такой "реформы" (декларировавшейся кучмовским правительством, т.к. нынешнее правительство о реформе здравоохранения даже не вспоминает) ничего в административном управлении здравоохранением не меняется - меняется только механизм перечисления денег.

Единственный выход - это поставить здравоохранение на рыночные рельсы. Это позволит повысить эффективность затрат, расставить приоритеты, поднять зарплаты и т.д. - то есть все то, что рыночные механизмы сделали с неповоротливой социалистической промышленностью.

Приведу пример. Пусть государство тратит на здравоохранение 10 млрд долл и ежегодно лечит 100 млн случаев заболеваний. Деньги выделяются территориальным администрациям здравоохранения с указаниями, куда их можно тратить, что нужно сделать (неважно, хватает на это денег или нет) и какие показатели нужно "держать" (пусть даже административными методами). В результате врачи получают одинаковую зарплату вне зависимости от качества и объема работы. Больницы получают доступ к определенному запасу лекарств вне зависимости от количества больных и качества оказываемых услуг. Здравоохранению "фиолетово", сколько больных будет в этом году, во что лечение каждого случая обойдется и каков результат этого лечения. Главное - удержать статистику, чтобы отчитываться было нестрашно.

Теперь представьте, что единица здравоохранения (врач, больница, объединение врачей) получает 10 млрд / 100 млн = 100 долл на один случай (конечно, сумма должна варьировать в зависимости от заболевания, но для данного примера давайте представим, что все заболевания одинаковы). За эти деньги они могут положить больного в больницу на 2 дня или на 30 дней, могут провести 4 анализа или 140 анализов, осмотреть больного силами одного врача или пустить его "по кругу", использовать одно лекарство или двадцать. Изменеются и права больного - он должен иметь возможность выбирать любого врача. Как выбирать? На основании свободно доступной информации о том, сколько лет работает этот врач, какой ВУЗ он закончил и с какими оценками, каковы результаты его переатестаций, какие курсы повышения квалификации он закончил и когда, какова общая картина результатов его лечения, сколько случаев конкретного заболевания он лечил и с какими результатами (по сравнению со средними по стране).

И все. Больной выбрает врача, врач его лечит, получиет от государства 100 долларов за лечение (на покрытие затрат и зарплату), а результат лечения направляется в публичное "досье врача".

Каков результат? Государство (а значит, мы с вами) тратит ту же сумму на здравоохранение. Часть врачей сидит без работы (и поделом им). Часть работает по 75 часов в неделю, нанимает новых и новых медсестер, закупает оборудование, тщательно отбирает лекарства, получает "бешенные" деньги. К ним, кстати, просятся "в помошники" молодые врачи (чтобы получить приличное публичное досье).

При этом врачи заинтересованы в том, чтобы 1) улучшать результаты лечения для улучшения собственного досье и увеличения спроса на их услуги, 2) улучшить обслуживание, потому что к невежливому врачу никто не пойдет, и 3) сделать затраты на лечение меньше, поскольку разница между выделяемым государством деньгами и затратами и есть его прибыль. У них есть выбор - снизить требования к качеству и риснуть своим публичным досье или внедрить новые технологии. Опыт многих стран доказывает - врачи предпочитают внедрять технологии.

Те же рыночные механизмы могут решить и проблему насильной отправки выпускников вузов на село. Современной деление медобразования на бесплатное и платное с отдельными конкурсами при поступлении и разными стандартами оценок во время обучения закладывает "бомбу замедленного действия" под качество нашего здравоохранения. Грубо говоря, из "платных" студентов с среднем получаются врачи-убийцы.

Медобразование должно быть платным. Подождите! Это еще не все. Оно должно быть платным, и конкурс при поступлении должен быть единым для всех - и тех, кто может платить, и тех, кто платить не может. А вот по результатов вступительных экзаменом лучшие абитурьенты должны получать доступ к дешевому (или даже бесплатному) кредиту на обучение от государства лет эдак на 15. Можешь платить сам - не бери в долг. Не можешь платить - бери в долг, но потом придется отдавать часть зарплаты, пока не погасишь долг. А вот если у государства возникает нужда во врачах в селе, оно должно не по-сталински хватать выпускников на улице, зажать их в теплушки и отправлять под конвоем на деревню. Оно должно лишь пообещать скосить 33% долга за каждый год работы на селе. Результат получится совсем иной, чем тот, на который напрашивается нынешний Минздрав - и выпускники будут рваться на село, и село получит лучших врачей (помните, это ведь были лучшие абитурьенты?). Ну а те, кто нашел такую работу, что ему это "прощение" долгов до лампочки - флаг им в зубы, пусть там и работают, лишь бы долг платили исправно. Эта система - не моя фантазия. Она работает в мире, и особых сбоев не наблюдается.

Подобный же рыночный механизм у нас уже (!) работает в фармацевтике, и ручное управление наценками только мешает. Во-первых, всегда есть способы его обойти (и его благополучно ВСЕ обходят, оставляя Минздрав с носом). Но главное - фармацевтика находится на том уровне развития конкуренции, когда рыночные механизмы УЖЕ работают. И если вдруг отдельная аптека получает возможность зависить наценку на какое-то лекарство, это означает только одно - остальные аптеки "не досмотрели", образовался временный дефицит, и одна "умная" аптека пытается на нем заработать. Если бы ограничение наценок действительно работало - у остальных аптек не было бы никакого стимула начинать торговать этим определенным лекарством, и оно бы так и оставалось в дефиците. Но, к счастью, минздравовские указы давно научились обходить, и другие аптеки тутже бросаются на "сверхприбыльный" препарат, чтобы и себе заработать - лекарство появляется везде, а цена на него падает.

Весь этот пост - не о том, прав ли Минздрав в своих текущих решениях. Речь идет о том, что отсутствие программы рыночных реформ затягивает агонию советского здравоохранения в нашей стране со всеми его печальными для нас перекосами.