Лікар Максим Іонов: Швидка до вас більше не приїде

З приводу реформування служби швидкої медичної допомоги

            Для мене ця тема вкрай важлива і близька, так як я працюю в службі швидкої медичної допомоги 10 років і в мене є сформована своя чітка позиція з даного питання.

            Справа в тім, що реформа служби швидкої медичної допомоги (далі ШМД) в Україні зайшла в «глухий кут». Саме слово «реформа» занадто голосне, так як неможна сказати що, замаскована під реформу, спроба відновити службу із тих руїн, в яких вона зараз опинилась завдяки корупційній діяльності наших медичних чиновників, є істинна реформа служби. Це грубіша профанація й бутафорія, яка переростає в згубну небезпеку для здоров’я і благополуччя наших громадян.

З повною відвертістю можу сказати, що даний шлях призведе до загибелі медичної служби, становленням якої займались сотні спеціалістів на протязі більше 100 років, методом спроб і похибок, іноді ціною багатьох людських життів. (До речі, в минулому році Київській міській станції швидкої медичної допомоги виповнилось 110 років).

На сьогоднішній день чиновники, які далекі від рятування людського життя, та й від медицини взагалі, із захопленням зайнялись процесом перетворення служби ШМД просто в перевізну ланку під керівництва фельдшера. Ви можете зі мною бути не згодними, наприклад, зіставите те, що весь розвинений світ намагається зекономити витрати на службу (або спростити), довівши її до рівня парамедиків (як про це говорять в один голос наші чиновники). Але, на превеликий жаль, в Україні ще не настільки розвинена система охорони здоров’я, щоб ми ідеологічно й докорінно змінювали підхід до надання екстреної медичної допомоги на до госпітальному етапі. В Україні ще не має страхової медицини, в Україні наполегливо розгалужується приватна швидка допомога, яка має свої недоліки в порівнянні із державною, і нарешті, в Україні ще тільки з’являються зародки сімейної медицини, яка має бути в постійній взаємодії зі службою ШМД. Тому, у відповідь я скажу: на швидкій допомозі має бути лікар, і не просто лікар, а грамотний лікар. Не тільки як клініцист, але й як організатор.

До речі, в багатьох країнах (Польща, Німеччина, Франція та ін.) зберегли змішану систему, так звану франко-німецьку, в якій передбачено надання допомоги як лікарськими бригадами, так і фельдшерськими бригадами, а також є функціонуючі спеціалізовані бригади.

Лікар – це спеціалізована освіта, це інтелект, знання, досвід, який в наших складних умовах, не замінять ніякі «неймовірно навчені руки» парамедика.

Коротко хочу сказати кілька слів, яке положення справ з екстреною медичною допомогою у нас на сьогоднішній день, а також яким шляхом вирішили піти наші амбітні чиновники. Буду писати не про Київ, а про Україну взагалі, так як це принципово важливо.

На сьогоднішній день в нас повністю розрізненні всі служби: швидка медична допомога, невідкладна допомога (при поліклініках) і медицина катастроф. (До речі, всі ці служби свого часу були «під одним дахом» в єдиній системі служби ШМД, і тому, раніше швидка допомога була справжньою рятівною службою у всіх можливих її проявах). Слід ще сказати про санітарну авіацію, але ця служба зберегла тільки назву, і я переконаний, що пересічним громадянам вона просто не доступна.

Невідкладна допомога (вона ж поліклінічна «швидка допомога») – абсолютно безконтрольна служба, яка згидує весь тягар з обслуговування хворих, в тому числі й хронічних і онкологічних, на плечі служби ШМД. Медицина катастроф, в свою чергу, пішла шляхом заробляння коштів. В її підпорядкуванні бездіяльні (без мобільних бригад) центри, основною задачею яких стала монополізація ринку в сфері навчання курсам першої допомоги на комерційній основі. Швидка медична допомога, з катастрофічною недостатністю кваліфікованих медичних кадрів, з апаратурою, яка вже давно вийшла з ладу, на вичерпаних свій ресурс автомобілях, які санітарними аж ніяк неможливо назвати, на своєму ентузіазмі, без будь-яких соціальних гарантій та захисту, в умовах підвищеного морального і фізичного навантаження та інтенсивності в цілому, кожного дня надає медичну допомогу, рятуючи життя тисячам громадянам нашої країні.

Влітку 2012 року Верховна Рада України, поспіхом, буквально «протягнула» абсолютно сирий та «шаблонний» Закон «Про екстрену медичну допомогу», який вступив в дію з 1 січня 2013 року. Це означає, що Міністерству охорони здоров’я тепер відкритий шлях до прийняття наказів й нормативних документів на свій власний розсуд, оминаючи експертні й юридичні процедури аналізу зі сторони інших державних установ.

Більше того, 21.11.2012 року Кабінет Міністрів України прийняв постанови, які чітко визначають роботу служби Екстреної медичної допомоги (назва ЕМД згідно Закону вже з 01.01.2013.) А саме: строго регламентовано час приїзду бригад ЕМД на місце виклику (10 хвилин в місті, 20 – в сільській місцевості); розподіл викликів на «екстрені» та «не екстрені», а також введення пунктів тимчасового базування бригад ЕМД. Результатом цих дій має стати створення Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф з відділеннями екстреної медичної допомоги, а також єдина диспетчерська служба з системою GPS-навігації, плюс пункти тимчасового базування бригад…. Ідеально..

На перший погляд, здається все нібито чудово, і, наче так, в цьому напрямку й потрібно рухатись далі, але є кілька «АЛЕ!». Вважаю за потрібне відмітити моменти, які суттєво не вписуються в сценарій вищезгаданої казки і на які, чиновники міністерства охорони здоров’я наполегливо закривають очі.

Щоб відмити ці моменти, дозвольте їх розділити.

n  Швидкий приїзд. Я впевнений, що навіть дітям відомо, що чим швидше хворому або пацієнту почати надавати допомогу, тим більше шансів її дійсно надати, а не констатувати смерть до приїзду бригади. Це й так зрозуміло. Але у мене питання, чому саме тільки цей показник взято за основу, за парадигму проведення реформування!? Міністерство охорони здоров’я через всі ЗМІ привело цифру – 76% всіх смертей на Україні відбуваються на до госпітальному етапі (травми, ДТП, катастрофи, тощо) тому – «чим швидше, тим краще». Але ж ця цифра абсурдна, вона взята «з неба», Ви ж розумієте, якщо б це було насправді так, то щоб зараз творилось на Україні!?….

Далі, чому не взято за основу якість надання допомоги? Багато хто говорить про час, а я як лікар, кажу, що справа і в якості, а не тільки в часі. Чому розглядається питання тільки швидкості приїзду бригади швидкої допомоги? Чому тихенько промовчується питання про її якість? Адже, як я говорив вище, з 1 січня 2013 року на виклик може приїхати зовсім не лікар, а фельдшер, а ще через кілька років й зовсім парамедик. Без ліків, без апаратури, без помічника (або тільки з водієм) і саме прикре, що навіть без медичного досвіду! Для мене, як для лікаря, є різниця в госпіталізації пацієнта з гострим коронарним синдромом (інфарктом міокарду), з проведенням інтенсивної терапії, підключеного до дефібрилятора (рівень фельдшера) або госпіталізувати його ж, але вже з проведенням тромболізису на догоспітальному етапі, як це роблять наші кардіореанімаційні бригади.

Я всіх закликаю! Шановні, не думайте тільки про Київ, Донецьк або Одесу, де фінансування швидкої допомоги більш-менш виживаюче. Потрібно розмірковувати у вимірі та реаліях всієї країни, треба думати про регіони, де швидка допомога взагалі недоступна. І Закон також діє по всій країні однаково.

Ще хочу додати. Чому піднімаючи питання приїзду бригади ЕМД за 10 хвилин, не піднімається питання жахливого стану автошляхів, вкрай зношеного стану медичного автотранспорту, заторів на дорогах, хамства зі сторони водіїв інших транспортних засобів, абсолютної нечитабельності нумерації будинків і назв вулиць, або повна їхня відсутність, стан заїздів і виїздів в квартали жилих будинків та приймальних відділень лікарень??? І цей перелік можна продовжувати!

Наприклад. В київському заторі 10 хвилин, які виділено на прибуття до пацієнта, в умовах наших реалій можуть перетворитись, в кращому випадку, в 25-30 хвилин, і так буде в 40-50% випадків. А в області ще гірше. З одного села в інше можливо їхати не 20 хвилин, а 40-60, плюс погані погодні умови. Що тоді? Кримінал. Винен хто? Бригада.

n  «Екстреність» і «не екстреність». Ні у кого не виникає сумнівів, що у швидкої допомоги дуже багато непрофільних і безпідставних викликів. Але навіть цей факт не дає права диспетчеру з прийому викликів визначати ступінь екстреності того чи іншого виклику. Швидка допомога в будь-якому випадку реагує на всі виклики, апріорі сприймаючи такі, як екстрені. Заключення про екстреність реально зробити тільки постфактум. До того ж, це досить суперечливий юридичний аспект, який зачіпляє тему страхової медицини.

Можливо доцільніше вирішити ключові питання? Чому поступає і приймається така кількість необґрунтованих викликів? Чому населення вкрай незадоволене роботою міських поліклінік? Чому величезніші черги в цих поліклініках? Чому залишились лише одиниці нормальних дільничних лікарів? Чому громадяни бачать доступність в наданні медичної допомоги саме в службі швидкої допомоги? Ось ці питання найголовніші та їх потрібно вирішувати, а не визначати на перед що екстрене, а що ні!

n  Додаткові пункти базування бригад ЕМД. Не виключаю, що має сенс введення даних пунктів. Але де і за рахунок якого ресурсу? В місті? Розташування підстанцій швидкої медичної допомоги організовували з розрахунком 15-ти хвилинної транспортної доступності або радіусом 8-10 км. Якщо ж цього недостатньо, тоді необхідно відкривати додаткові повноцінні підстанції або ж їх філіали. Взагалі, що таке підстанція швидкої допомоги? Це не хатинка з гаражем і кухнею. Це повноцінний пункт надання екстреної медичної допомоги, який при виникненні надзвичайної ситуації, в лічені хвилини, перетворюється в головний центр дислокації, і здатен в повному обсязі надати необхідну медичну допомогу, а при потребі й кваліфіковану – лікарську й спеціалізовану. Такі ж критерії мають бути і для пунктів тимчасового базування бригад.

Подібний експеримент в Харкові показав повну неорганізованість цих нововведень. На папері було введено 30 таких пунктів, але ж бригади ЕМД висилали змінами чергувати просто під поліклініки або медичні установи, в деяких випадках просто на вулицю, без мінімальної можливості задовольнити свої фізіологічні потреби (прийняття їжі, гігієнічні потреби, тощо). Все це призвело до виражених протестів і нарікань як зі сторони населення, так і самих медичних працівників, які опинились в жахливих умовах.

Не слід і забувати, що вводячи подібні пункти, інтенсивність праці медичних працівників зростає, але будь-яких матеріальних дотацій за це не передбачено. Уявіть собі наскільки кваліфіковану медичну допомогу може надати «голодний та холодний» медик.

Важливо відмітити, що саме слово «додаткові» несе в собі значення щось додати або чимось доповнити. В моєму розумінні, додаткові пункти базування бригад необхідно підсилювати додатковими бригадами, а не розділяти і розпорошувати ресурс, який і до того ж переробляє норму майже в 2 рази. Ось і постає один із монументальних питань – кадри.

n  Кваліфіковані кадри. Останній десяток років це одна з основних проблем нашої служби. На сьогоднішній день, по всій Україні відбувається процес постійного відтоку кваліфікованих кадрів. Причини прості: умови праці – все важчі й гірші, заробітна платня – жебрацька, молоді спеціалісти – ніяк не заохочуються, досвідченні лікарі і фельдшери – переходять у більш спокійніші і краще оплачу вальні умови праці в приватному секторі.

n  Якість медичної допомоги. Вже кілька слів про якість було сказано, але хочу додати. З часом про якість надання медичної допомоги населенню можна буде забути, і ось чому. На сьогоднішній день, головна мета чиновників – час приїзду й подальша екстрена госпіталізація, плюс тотальна економія у всьому. Вже «завтра» основним параметром поставлять критерій «довезли – не довезли», а вже «післязавтра» питання якості надання медичної допомоги відпаде саме собою.

Бо буде один статистичний показник – «довезли/не до везли», а про якість наданої допомоги ніхто навіть і не буде згадувати. Та й хто буде надавати якісну допомогу? Парамедик?

n  GPS-навігатори. Багато співробітників, а також громадяни були у захваті від очікування системи  GPS-навігації. З великим полегшенням зітхнули, коли мова пішла про те, що тепер адресу буде знайти легше й швидше. Але не тут-то воно було! GPS-навігатори встановили не для полегшення пошуку адреси, а для контролю і слідкуванням за бригадою, щоб диспетчер бачив на моніторі де й яка бригада знаходиться і що в даний момент робить. Хоча, за правдою кажучи, всю цю інформацію й так завжди знали. Бригада як раніше «крутила» мапу у всі сторони, так досі й продовжує це робити, не маючи можливості нормально під’їхати до місця виклику. Проте, почався тотальний контроль за паливно-мастильними матеріалами, і адміністрацію не цікавлять довготривалі затори на дорозі, бо ж на моніторі їх не відмічено…

n  Відділення екстреної медичної допомоги (emergency room). Акцентувати увагу на цьому питанні взагалі немає потреби, так як самих відділень не має як таких. На разі є приймальні відділення в лікарнях, куди ще потрібно постаратися госпіталізувати хворого. Так як і ці відділення залишають бажати кращого. В районних центрах є такі приймальні відділення, де у випадку невідкладного стану вся надія тільки на бригаду ШМД. І таких прикладів по Україні чимало. Гірш за все те, що створення відділень екстреної медичної допомоги буде відбуватись лише шляхом «заміни назви і вивіски», тобто буде чергова профанація і відмивання коштів.

ПРО ВАЖЛИВЕ!

Хотів би ще загострити глобальні питання, які мене турбують, хочу Вам помітити, не як організатора охорони здоров’я, і навіть не як лікаря, а просто пересічного громадянина. Всі приклади навожу Вам з особистої практики і на основі власних спостережень.

Більше 20% хворих (по швидкій допомозі), які знаходяться у невідкладному стані, відмовляються від екстреної госпіталізації з різноманітних тому причин, хоча вона їм показана. Немає чого скривати, що більшість в цих 20% громадяни віком старше 60 років. Але ж вони є! Вони живі люди! На кого їм сподіватись? Від кого їм очікувати допомоги? На сімейного лікаря, який не компетентний в питаннях «що робити?» і «як справитись з невідкладним станом?». Але ж це і є наша робота. Це має робити лікар невідкладних станів. Повторний виклик до одного й того ж пацієнта передбачає його госпіталізацію в стаціонар. Але, згідно реформи, більшість невідкладних хворих передбачається госпіталізувати. Якщо фельдшери почнуть звозити у відділення екстреної медичної допомоги всіх хворих з миготливою аритмією (хоча б тільки з нею, наприклад), то лікарні просто «захлинуться». До того ж, це буде економічно не вигідно. А якщо додати до всього цього ускладнені гіпертонічні кризи? А стенокардії та інші ускладнення захворювань серцево-судинної системи?

Взагалі, питань виникає дуже багато. Особливо для нещасних мешканців сільської місцевості, які вже починають самостійно приймати роди, та ще й в лісосмугах, бо вони не встигають доїзжати до пологових будинків, які реорганізували і віддалили від людей.

В нас у розпалі реорганізація системи охорони здоров’я, що , зі слів чиновників, передбачає оптимізацію лікувальних закладів, а на простій мові і в реальності – їх закриття, продаж або повне знищення! Те саме й зі службою швидкої медичної допомоги. Чиновники взялись її «реорганізувати» не вклавши при цьому ні копійчини, а це призведе до того, що старе знищать, а нового нічого не створять. Неможливо побудувати будинок без коштів, не купивши будівельних матеріалів. Але нашим чиновникам міністерства здається, що можливо….

Та про що може йти мова, якщо департаментом з розвитку екстреної медичної допомоги Міністерства охорони здоров’я керує лікар-стоматолог!? Нічого не маю проти спеціальності лікаря-стоматолога, але, на мою думку, все ж таки бажано, щоб екстреною медичною допомогою керувала людина-професіонал, яка «зросла» на цій службі.

Є ще проблеми. Наша українська медицина перебуває в становленні нової спеціальності – сімейний лікар. На даний момент всіх лікарів поліклінік масово перенавчають (за 4-6 місяців) на сімейних лікарів. А більшість з них, це люди перед пенсійного віку, яким пригрозили, що на пенсію без проблем не підуть, якщо не перенавчаться, а молодих лікарів на дану спеціальність і силою не затягнуть. Звісно, що про ніяку широту мислення «нових» спеціалістів говорити недоцільно.

А про яку якість і про яку доступність можна вже казати?

Так, і ось знов, виникає досить доцільне питання: як на складному етапі переходу до, так званої «сімейної медицини», можливо обійтись без лікаря швидкої допомоги? Він просто необхідний як спаситель і пацієнту, і сімейному лікарю!

В Україні 66% летальних випадків являється результатом ускладнень захворювань серцево-судинної системи, це 1-ше місце в Європі. Спеціалізовані бригади скасували, на думку міністерства, за недоцільністю, так як порахували, що вони себе вичерпали… Хоча це безглуздя. Є сенс і доцільність залишити і розвивати кардіореанімаційні бригади, неонатологічну і педіатричну бригади, тощо.

На завершення хочу сказати, що я мабуть залишусь при тій думці, що на даному етапі розвитку України, службу швидкої медичної допомоги потрібно не реорганізовувати, а навпаки – розвивати, вкладати в неї кошти і наповнювати вмістом. Тоді нас чекає повноцінно функціонуюча і досконала служба…

Лікар Київської міської станції швидкої медичної допомоги,
Голова Вільної профспілки працівників швидкої медичної допомоги
Максим Іонов.